Documenten

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Naam van het slachtoffer

First

Last

Adres van slachtoffer

Geboortedatum van het slachtoffer

Rijksregisternummer van het slachtoffer

Rekeningnummer

Datum en uur van het ongeval

Plaats van het ongeval

Situatie

Beschrijving van het ongeval

(indien van toepassing) Gebruikt vervoermiddel

(indien het slachtoffer minderjarig is) Naam van de wettige vertegenwoordiger

(indien het slachtoffer minderjarig is) Adres van de wettige vertegenwoordiger

(indien het slachtoffer minderjarig is) Beroep van de wettige vertegenwoordiger

(indien van toepassing) Naam en voornaam van een betrokken derde die vreemd is aan de club

(indien van toepassing) Adres van de betrokken derde

(indien van toepassing) Verzekeringsmaatschappij en polisnummer van de betrokken derde

(indien van toepassing) Eventueel naam en voornaam van een andere verzekerde aan wiens fout het ongeval te wijten is

(indien van toepassing) Adres van die andere verzekerde

(indien van toepassing) Geboortedatum van die andere verzekerde

Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties? (ja/neen)

(indien van toepassing) Welk gebrek aan de installaties?

Werd er een proces-berbaal opgesteld?

Indien ja, wie was de opsteller en wat was de nummer van het PV?

Is er een getuige?

Indien ja, geef dan naam, voornaam en adres van de getuige:

Wie hield er toezicht namens de organiserende of verzekerde club?

Functie van die toezichthouder