Aangifte van een sportongeval.
Naam en voornaam van het slachtoffer (*)

Please let us know your name.
Email (*)

Please let us know your email address.
Straat en nummer van het slachtoffer (*)

Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van het slachtoffer (*)

Please write a subject for your message.
Geboortedatum van het slachtoffer (*)


Invalid Input
Rijksregisternummer van het slachtoffer (*)

Please write a subject for your message.
Rekeningnummer (*)

Please write a subject for your message.
Datum van het ongeval (*)


Invalid Input
Uur van het ongeval (*)

Please write a subject for your message.
Plaats van het ongeval (*)

Please write a subject for your message.
Tijdens de activiteit of op de weg naar of van de activiteit? (*)

Please write a subject for your message.
Gebruikt vervoermiddel

Please write a subject for your message.
Beschrijving van het ongeval (*)

Please let us know your message.
Wettige vertegenwoordiger indien het slachtoffer minderjarig is

Please write a subject for your message.
Beroep van de wettige vertenwoordiger

Please write a subject for your message.
Straat en nummer van de wettige vertegenwoordiger

Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van de wettige vertegenwoordiger

Please write a subject for your message.
Eventueel naam en voornaam van een betrokken derde die vreemd is aan de club

Please write a subject for your message.
Straat en nummer van de betrokken derde

Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van de betrokken derde

Please write a subject for your message.
Verzekeringsmaatschappij en polisnummer van de betrokken derde

Please write a subject for your message.
Eventueel naam en voornaam van een andere verzekerde aan wiens fout het ongeval te wijten is

Please write a subject for your message.
Straat en nummer van die andere verzekerde

Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van die andere verzekerde

Please write a subject for your message.
Geboortedatum van die andere verzekerde


Invalid Input
Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties? (ja/neen) (*)

Please write a subject for your message.
Welk gebrek aan de installaties?

Please write a subject for your message.
Werd er een proces-berbaal opgesteld? (ja/neen) (*)

Please write a subject for your message.
Opsteller en nummer van het PV

Please write a subject for your message.
Is er een getuige? (ja/neen) Indien ja, geef dan naam en voornaam (*)

Please write a subject for your message.
Straat en nummer van die getuige

Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van die getuige

Please write a subject for your message.
Wie hield er toezicht namens de organiserende of verzekerde club?

Please write a subject for your message.
Functie van die toezichthouder

Please write a subject for your message.
Vul in (*)
Vul in

Invalid Input