Regionale Atletiekverenigingen Mechelen
Home
Nieuws
Lid worden
Info
Links
Trainingen
Kalender
Joggers & Recreanten
Clubkalender
Kledij
Uitslagen
Kampioenschappen
Start2Run
Aanvraag Vergunning
Aangifte Ongeval
Opdrachten corona
Algemene Vergadering
Atletiekkamp zomer 2021
Contact
Secretariaat
Vertrouwenspersoon
Recreatiesportcoördinator
Verantwoordelijke joggers
Sweaters en Trainings
Andere kledij
Voorzitter
Penningmeester
Bestuurder Serge
Bestuurder Joan
Bestuurder Dieter
Bestuurder Benediekt
Bestuurder Filip
Bestuurder Samian
Bestuurder Jan
Bestuurder Dirk
Bestuurder Marthe
Aangifte van een sportongeval.
Naam en voornaam van het slachtoffer (*)
Please let us know your name.
Email (*)
Please let us know your email address.
Straat en nummer van het slachtoffer (*)
Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van het slachtoffer (*)
Please write a subject for your message.
Geboortedatum van het slachtoffer (*)
Invalid Input
Rijksregisternummer van het slachtoffer (*)
Please write a subject for your message.
Rekeningnummer (*)
Please write a subject for your message.
Datum van het ongeval (*)
Invalid Input
Uur van het ongeval (*)
Please write a subject for your message.
Plaats van het ongeval (*)
Please write a subject for your message.
Tijdens de activiteit of op de weg naar of van de activiteit? (*)
Please write a subject for your message.
Gebruikt vervoermiddel
Please write a subject for your message.
Beschrijving van het ongeval (*)
Please let us know your message.
Wettige vertegenwoordiger indien het slachtoffer minderjarig is
Please write a subject for your message.
Beroep van de wettige vertenwoordiger
Please write a subject for your message.
Straat en nummer van de wettige vertegenwoordiger
Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van de wettige vertegenwoordiger
Please write a subject for your message.
Eventueel naam en voornaam van een betrokken derde die vreemd is aan de club
Please write a subject for your message.
Straat en nummer van de betrokken derde
Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van de betrokken derde
Please write a subject for your message.
Verzekeringsmaatschappij en polisnummer van de betrokken derde
Please write a subject for your message.
Eventueel naam en voornaam van een andere verzekerde aan wiens fout het ongeval te wijten is
Please write a subject for your message.
Straat en nummer van die andere verzekerde
Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van die andere verzekerde
Please write a subject for your message.
Geboortedatum van die andere verzekerde
Invalid Input
Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties? (ja/neen) (*)
Please write a subject for your message.
Welk gebrek aan de installaties?
Please write a subject for your message.
Werd er een proces-berbaal opgesteld? (ja/neen) (*)
Please write a subject for your message.
Opsteller en nummer van het PV
Please write a subject for your message.
Is er een getuige? (ja/neen) Indien ja, geef dan naam en voornaam (*)
Please write a subject for your message.
Straat en nummer van die getuige
Please write a subject for your message.
Postnr en woonplaats van die getuige
Please write a subject for your message.
Wie hield er toezicht namens de organiserende of verzekerde club?
Please write a subject for your message.
Functie van die toezichthouder
Please write a subject for your message.
Vul in (*)
Invalid Input